Contoh Surat Keterangan Tidak Mampu

SURAT PERNYATAAN KURANG MAMPU

Yang  bertandatangan  di  bawah ini

Nama                                : ______________________________________________

Alamat Rumah                  :  ______________________________________________

Pekerjaan                           :  ______________________________________________

adalah  Orang  Tua/Wali Murid *)  dari  calon  mahasiswa  baru  bidikmisi  Tahun 2014;

Nama  siswa                      :  ______________________________________________

NISN                               :  ______________________________________________

Asal  Sekolah                    : SMK Negeri 2 Surakarta

Alamat            Sekolah                : Jl. LU. Adisucipto No. 33 Surakarta, Telpon 0271-727005

Menyatakan  hal-hal  sebagai  berikut

1.        Saya     akan     bertanggungjawab     atas     kebenaran     semua     data     calon     mahasiswa     bidikmisi;

2.        Saya  benar-benar  merupakan  keluarga  yang  TIDAK  MAMPU;

3.        Apabila      dikemudian      hari      data      yang      saya      sampaikan      terbukti      tidak      benar,      saya      bersedia mendapatkan  sangsi  sesuai  ketentuan  yang  berlaku.

Demikian  pernyataan ini  dibuat  atas  kesadaran  sendiri  tanpa  ada  tekanan  dari  pihak  manapun.

Surakarta, ....  Februari 2014
Yang membuat pernyataan,

Ttd/materai Rp. 6000

   (Nama Orang Tua/Wali Murid)

*) Coret yang tidak sesuai